Voor Neal Shah kwam het breekpunt toen zijn vrouw een kankerbehandeling onderging.
Ze herinnert zich hoe overweldigd ze zich voelde, omringd door stapels ziekenhuisrekeningen, afwijzingsbewijzen en verzekeringsafschriften. Toen hij en zijn vrouw alles bij elkaar optelden – van maandelijkse premies en eigen kosten tot niet-gedekte medicijnen – beseften ze de verrassende realiteit dat ze jarenlang misschien beter af waren geweest met het betalen uit eigen zak dan überhaupt een ziektekostenverzekering te hebben.
Aanvankelijk beschouwde Shah alle beschuldigingen en afwijzingen als pech.
“Vervolgens heb ik wat diepgaand onderzoek gedaan, gewoon om erachter te komen wat er aan de hand is met de ziekteverzekering?” zei hij tegen CNET. “Waarom werden er zo veel claims afgewezen? Hoeveel mensen werden hierdoor getroffen? Toen raakte ik er geobsedeerd door.”
Obsessie en frustratie zijn de zaden Zorgzame Yayaeen in North Carolina gevestigd bedrijf dat Shah heeft gelanceerd om studenten die de gezondheidszorg betreden in contact te brengen met gezinnen die betaalbare zorg nodig hebben. Maar zelfs toen CareYaya groeide, bleef Shah geconfronteerd met de maar al te bekende situatie van patiënten, zorgverleners en studenten die overweldigd werden door geweigerde claims voor ziektekostenverzekeringen.
“Ik besefte dat ik niet de enige was en dat de mensen die CareYaya gebruiken niet de enigen zijn”, zei Shah. “Er zijn miljoenen Amerikanen die met dit probleem worden geconfronteerd. Veel mensen verdrinken in claims van ontkenning.”
Vorig jaar lanceerde Shah nog een startup, Gezondheidskracht Copingdat een gratis platform biedt dat binnen enkele minuten op maat gemaakte verzekeringsberoepsbrieven genereert.
Met het Counterforce-platform kunnen patiënten of klinieken afwijzingsbrieven en relevante medische dossiers uploaden. Het systeem analyseert verzekeringspolissen, beoordeelt medische literatuur en maakt gebruik van succesvolle oproepen om responsplannen te genereren. Gebruikers kunnen de brief bewerken voordat ze deze verzenden, maar AI-tools doen het zware werk bij het vertalen van een compact gezondheidszorgbeleid en klinische argumenten en het opstellen van oproepen.
Nu de tegenstand in het hele land toeneemt en het debat over het ethisch gebruik van AI intensiveert, komt de komst van het bedrijf op een cruciaal moment. Zorgverzekeraars wenden zich steeds meer tot AI om claims te beoordelen, wat leidt tot meer weigeringen en frustratie bij patiënten die hulp zoeken. Counterforce probeert het tij te keren door AI niet te gebruiken om de dekking te blokkeren, maar om patiënten te helpen de dekking terug te krijgen.
In wezen bestrijdt AI AI.
Mis onze onpartijdige technische inhoud en laboratoriumbeoordelingen niet. CNET toevoegen als de voorkeursbron van Google in Chrome.
Landelijk neemt de ontkenning toe
Het weigeren van een ziektekostenverzekering is een kenmerk geworden van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Patiënten betalen steeds hogere premies, eigen risico’s en eigen bijdragen, maar komen er vervolgens achter dat verzekeringsmaatschappijen vaak weigeren de kosten te dekken van de zorg die hun artsen aanbevelen.
De cijfers vertellen hun eigen tragische verhaal.
Volgens gegevens van KFF, 20% van alle claims in de Affordable Care Act marktplannen afgewezen in 2023. ACA-plannen bestrijken meer dan 20 miljoen Amerikanen al in 2025. Uit de audit bleek dat verzekeringsmaatschappijen jaarlijks ten onrechte miljoenen zorgaanvragen weigeren of uitstellen in Medicare Advantage, dat meer dan 30 miljoen Amerikanen dekt.
Beroepen zijn echter nog steeds zeldzaam. Minder dan 1% ontkenning van het ACA-plan betwist.
“Negenennegentig procent van de patiënten of mantelzorgers gaat niet in beroep”, zei Shah. “Van het kleine aantal dat dat wel deed, won 40%. Dit laat zien dat de meeste mensen zich geïntimideerd voelden, hun rechten niet kenden, of eenvoudigweg aannamen dat de weigering definitief was. En het laat ook zien hoe lichtzinnig de weigering was.”
De afgelopen jaren heeft AI deze onevenwichtigheid verergerd. Grote verzekeringsmaatschappijen hebben zich tot AI-tools gewend die medische dossiers scannen, dekkingsregels toepassen en massaal afwijzingsbrieven genereren. Uit onderzoek is gebleken dat sommige algoritmen vrijwel onmiddellijke weigeringen veroorzaken, zelfs als de behandelende arts de behandeling aanbeveelt.
In 2022, ProPublica-onderzoek onthulde dat Cigna een op AI gebaseerd algoritme gebruikte om in slechts twee maanden tijd meer dan 30.000 claims af te wijzen, vaak zonder dat een menselijke arts ooit de dossiers had beoordeeld.
Het jaar daarop, class action-rechtszaak beschuldigde UnitedHealth ervan zijn AI-tool, bekend als nH Predict, te gebruiken om de zorg voor oudere Medicare-patiënten voortijdig te beëindigen, ondanks de aanbevelingen van hun artsen. De rechtszaak werd aangespannen in 2023, een jaar vóór de moord op Brian Thompson, CEO van UnitedHealth, waardoor het nationale toezicht op de manier waarop de verzekeringsgigant weigeringen gebruikt om de kosten onder controle te houden, werd vergroot.
Critici, zoals Shah, zeggen dat het systeem eenvoudigweg het aantal patiënten terugdringt en de kosten belangrijker maakt dan ethiek.
“Het schrijven van een verzoekbrief kan acht uur duren tussen het doorzoeken van factuurcodes, medische tijdschriften en offertes,” zei Shah. “Voor de gemiddelde Amerikaan is het een fulltimebaan bovenop al het andere waarmee hij te maken heeft.”
Patiënten worden vaak geconfronteerd met moeilijke situaties als ze met het gezondheidszorgsysteem te maken hebben: claims worden ingediend, claims worden door machines afgewezen, beroepsprocedures worden begraven en uiteindelijk worden levensveranderende behandelingen uitgesteld of helemaal stopgezet.
Het script omdraaien
Tegen een achtergrond van toenemende AI-weigeringen en geautomatiseerde poortwachters positioneert Counterforce Health zichzelf als een tegenaanval, waarbij het grote zorgverzekeraars aanpakt die AI inzetten om claims te ontkennen. In plaats van dat patiënten verdrinken in het papierwerk of het opgeven, voorziet het Counterforce-platform hen van de tools om snel en effectief terug te vechten.
“Tegenwoordig gebruiken verzekeringsmaatschappijen AI om claims binnen enkele seconden te weigeren, terwijl patiënten en artsen urenlang terugvechten”, zei Shah. “Het was geen eerlijk gevecht. Onze missie is om de zaken om te draaien en in beroep gaan is net zo eenvoudig als één klik.”
Wanneer een afwijzingsbrief wordt geüpload, genereert het Counterforce-systeem niet alleen standaardtekst; het analyseert de redeneringen van verzekeringsmaatschappijen en maakt gebruik van klinisch onderzoek en andere succesvolle inspanningen in vergelijkbare situaties. Het doel is om op maat gemaakte, op bewijs gebaseerde oproepen te creëren die moeilijk door verzekeringsmaatschappijen kunnen worden afgewezen, terwijl patiënten en hun families honderden uren aan onderzoek en het opstellen van oproepen worden bespaard.
Veel patiënten hebben niet de tijd, energie of middelen om dergelijke verzoeken te weerstaan. Als Dr.David CasarettEen professor in de geneeskunde bij Duke en hoofd van de palliatieve zorg bij Duke Health, vertelde CNET dat sommige patiënten ‘met bokshandschoenen de ring in gaan’, maar velen geven het op, raken in de schulden of ondergaan helemaal geen behandeling. Casarett werkt samen met CareYaya als arts-assistent.
Mevrouw Casarett vocht tegen multipel myeloom, een kanker van de bloedplasmacellen, en kreeg herhaaldelijk te maken met weigeringen van verzekeringen voor een dure maar noodzakelijke behandeling. Omdat zij en haar man een geavanceerde wetenschappelijke achtergrond hadden en een zoon met een medische graad, volgden ze zorgvuldig de beroepen op en wonnen ze vaak.
‘Onze oproep was succesvol’, zei hij. “Maar hoe zit het met de rest? Welk gebed biedt een alleenstaande moeder met twee banen en een middelbare schoolopleiding aan de miljardenverzekeringsindustrie?”
De organisatie heeft haar pilotprogramma bij de reumatologiekliniek Wilmington Health in North Carolina uitgebreid naar klinieken en ziekenhuizen in de VS, waardoor patiënten en zorgverleners gratis toegang krijgen. Shah zei dat duizenden patiënten Counterforce-instrumenten hebben gebruikt om afwijzingen van behandelingen die anders buiten bereik zouden zijn, ongedaan te maken.
Shah’s langetermijnvisie is dat instrumenten als Counterforce betrouwbare en objectieve scheidsrechters moeten zijn, waarbij patiënten en verzekeringsmaatschappijen hun beroep als legitiem, betrouwbaar en op feiten gebaseerd erkennen.
Kostenbarrières verlagen met AI
Op de vraag waarom AI specifiek als hulpmiddel werd gekozen, vormden de kosten het grootste obstakel. Counterforce is gratis te gebruiken dankzij financiering uit verschillende subsidies en investeringen van venture-partners, waaronder een Subsidie van $ 2,47 miljoen van PennAITecheen onderzoekscentrum van de Universiteit van Pennsylvania dat AI en technologie ontwikkelt om ouder worden en onafhankelijkheid te ondersteunen.
Shah zei dat het behouden van toegang tot deze tools zijn prioriteit is, zodat meer mensen de kans krijgen om in beroep te gaan. Hoewel er de mogelijkheid bestaat om een patiëntenadvocaat in te huren om de weigering te beoordelen en in beroep te gaan, kunnen de kosten duur zijn, variërend van $80 tot $150 per uur, afhankelijk van het tarief dat door de advocaat is vastgesteld.
Volgens het rapport uit 2025 Volgens het KFF zijn de gemiddelde eigen uitgaven aan gezondheidszorg in 2022 opgelopen tot $1.425 per persoon per jaar.
Het toevoegen van $300 tot $1.000 extra om hulp in te huren bij het schrijven van een oproep is waarschijnlijk niet haalbaar voor veel Amerikanen met een laag inkomen of uit de middenklasse.
“Op dit moment zijn de oproepen eigenlijk gericht op de rijken, of ik zou zelfs zeggen: de zeer rijken”, zei Shah. “Om dit probleem op te lossen, (moesten we) een manier vinden om het gratis of goedkoop te doen, omdat de samenleving geen 300 dollar heeft om te besteden aan de belangenbehartiging van patiënten, terwijl ze zich de medicijnen die ze echt nodig hebben niet kunnen veroorloven. We dachten dat AI een perfecte use case zou zijn, omdat de doorlopende kosten per gebruiker echt heel klein zijn.”
Voorlopig zei Shah dat Counterforce van plan is vrij te blijven voor individuen.
Hoe u aan de slag kunt gaan met Counterforce Health
Voordat u een dienst start die gevoelige gezondheidsinformatie verzamelt, moet u altijd rekening houden met privacy. Counterforce Health verzamelt persoonlijke en gezondheidsgerelateerde gegevens (zoals uw verzekeringsgegevens, afwijzingsbrieven en medische achtergrond) om bezwaarschriften te genereren. Het bedrijf verklaarde dat ze deze informatie niet verkopen, encryptie en andere veiligheidsmaatregelen gebruiken om deze te beschermen, en de gegevens alleen delen met vertrouwde dienstverleners of derde partijen op basis van vertrouwelijkheid en wettelijke nalevingsvereisten.
Om aan de slag te gaan met Counterforce Health kunt u dat doen bezoek de startpaginaKlik op “Gratis beroep instellen” en u wordt gevraagd een korte informatievragenlijst in te vullen, zoals uw reden voor uw bezoek aan de website en basisinformatie over de weigering van uw verzekering. Van daaruit geeft u uw weigeringsbrief en verzekeringsgegevens op, en de AI van het systeem genereert een volledig concept, bewerkbaar beroep, klaar om te worden ingediend.
